Politechnika Poznańska
	Wydział Informatyki
	ul. Piotrowo 2, 60-965 Poznań
	tel.: 61 665 2997, faks: 61 877 1525
	Konto bankowe: Politechnika Poznańska, pl. M. Skłodowskiej-Curie 5,
			   60-965 Poznań, Bank Zachodni WBK S.A., pl. Wolności 15 
			   6 Oddział w Poznaniu
	Numer konta bankowego: 	02 1090 1362 0000 0000 3601 7895
	z dopiskiem: 	   "Za studium podyplomowe Systemy Baz Danych SP-113: 
			   imię i nazwisko Słuchacza"

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Proszę o przyjęcie mnie na Studia Podyplomowe:

„SYSTEMY BAZ DANYCH” – edycja 2012/2013

wpisać nazwę studiów podyplomowych	
											
Imię / imiona
i nazwisko	     	

Data i miejsce
urodzenia	     	

Imiona
rodziców	     	

Numer 
PESEL	     	Numer NIP	     	Numer i seria dowodu osobistego	     	

Adres do korespondencji 

Ulica i nr domu
/ mieszkania
	     	
		
Miejscowość
i kod	     	
	
Telefon stacjonarny	     	Telefon
komórkowy	     	

E-mail	     	

Wykształcenie
Ukończona
szkoła wyższa	     	

Tytuł zawodowy	     	Kierunek/
specjalność	     	Rok ukończenia
studiów	     	

Miejsce zatrudnienia
Zakład
pracy	     	

Adres	     	Telefon	     	

Zawód
wykonywany	     	

Proszę o wystawienie faktury 
na moje nazwisko*		       Proszę o wystawienie faktury VAT
       na zakład pracy*		     Proszę nie wystawiać faktury*		

Do formularza dołączam potwierdzone przez osobę odpowiedzialną za prowadzenie dokumentacji przebiegu studiów podyplomowych kopie: dyplomu ukończenia studiów wyższych i dowodu osobistego oraz skierowanie z zakładu pracy (w przypadku kierowania na studia
przez pracodawcę).

Potwierdzam prawdziwość powyższych danych oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów wewnętrznych Politechniki Poznańskiej (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. 1997 nr 133, poz. 883).

Poznań, dnia .......................................... r. 	........................................................................	
									                  czytelny podpis kandydata
*) odpowiednie zaznaczyć „X”